近年来，习近平总书记非常关注“健康中国”建设问题，他曾经指出：“要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”国务院《“健康中国2030”规划纲要》明确提出：要“建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。”我省要贯彻落实习近平总书记的重要指示与国务院的“健康中国2030”规划纲要，关键的抓手之一在于加快建立健全全科医生制度。

　　一、我省全科医师制度实施现状

　　依据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等文件，到2020年，中国要初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。据相关统计数据，2015年末，湖南省全省常住人口6783万人，375个街道、1119个镇、334个乡、83个民族乡（合计1911个乡级行政单位）。我省已经明确宣布：到2020年，在全省初步建立起充满生机活力的全科医生制度，通过全科医生规范化培养1.8万名全科医生，基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，全科医生服务能力水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。但是，依据湖南省发改委的《湖南省全科医生规范化临床培养基地建设规划》等文件，2010年至2013年期间，湖南省全省共有3500名具有执业资格的临床医务人员参加为期1年的基层医疗卫生机构全科医生转岗培训，全省目前已完成全科医生培训2304名，有2201名取得全科医生转岗培训合格证。实施了农村定向免费培养全科方向本科生项目，已招录培养了医学生1142名，同时开展了全科医生规范化培训试点。由此可见，当前湖南省全科医生数量严重短缺，培养机制难以符合国家规定的标准，医生业务水平难以满足城乡居民的需求，大医院“人满为患”和基层医疗卫生服务利用不足现象同时存在。为了应对这些问题，各级政府相关行政部门已经采取了一些针对性措施：

　　第一，设立全科医生特设岗位制度。国家卫生计生委、财政部、人社部、国家中医药管理局和国务院医改办颁发了《关于印发开展全科医生特设岗位计划试点工作暂行办法的通知》（国卫人发〔2013〕35号），我省也于2013年制定了《湖南省开展全科医生特设岗位计划试点工作实施方案》，其中明确规定：“全科医生特设岗位是针对基层（乡镇）全科医生紧缺的问题，设置在县市卫生系统，并将所聘全科医生派驻乡镇卫生院工作的非常设岗位。全科医生特设岗位为在县市辖区乡镇卫生院编制总额内，根据工作需求，人社部门同意特设的岗位，不受辖区内乡镇卫生院岗位总量、等级和结构比例的限制。服务期内，全科医生特设岗位编制由县级编制部门单列管理。各地要加强对乡镇卫生院事业编制的统筹管理，确保服务期满后有空余编制用于安排志愿扎根乡镇卫生院服务的特岗全科医生。”“全科医生特设岗位”由县市卫生系统设置，派驻乡镇卫生院工作，在一定程度上可以解决“全科医生下得去”的问题。

　　第二，设立助理全科医生制度。国家卫计委等部门2016年颁发《助理全科医生培训实施意见（试行）》，其中明确规定：2016年起，以经济欠发达的农村地区乡镇卫生院为重点开展助理全科医生培训工作，兼顾有需求的村卫生室等其他农村基层医疗机构；到2020年，原则上所有新进农村基层医疗机构全科医疗岗位的高职（专科）学历的临床医学毕业生均需接受助理全科医生培训；到2025年，初步形成以“5+3”全科医生为主体，以“3+2”助理全科医生为补充的全科医生队伍，全面提升农村基层全科医疗卫生服务水平。

　　从目前的情况来看，上述措施已经收到了一定的效果，但是全科医生制度的实施还存在很多困难。尤其是，我省要在2020年实现“全科医生规范化培养1.8万名全科医生”的目标，尚有很大的难度。要为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，则更是难上加难。

　　二、我省全科医生制度实施困难的原因

　　从现在的情况来看，我省建立全科医生制度的实施状况还存在很多问题，主要是由如下原因所造成：

　　第一，全科医生的培养成本很高，但是收入偏低。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中规定：将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，具体方式由各省（区、市）确定。这说明，全科医生的培养需要花费8年的时间，学员耗费的成本极大。但是，依据《湖南省开展全科医生特设岗位计划试点工作实施方案》，“聘期内，特岗全科医生执行国家统一的工资制度和标准，基本工资和绩效工资享受所在服务单位同类人员待遇，并增发特岗全科医生津贴800元/月。实施全科医生特设岗位计划所需资金主要由中央、省和县级财政共同承担，中央财政按实际招聘人数年人均3万元、省级财政配套按实际招聘人数年人均2万元的标准安排补助资金，主要用于符合国家统一规定的工资和社保支出。”这些规定虽然在一定程度上改善了全科医生的待遇，但是对于花费了8年时间接受医学教育的学员而言，这些待遇无疑是“杯水车薪”。据我们调查，长沙市岳麓区街道卫生院的全科医生，其年收入仅有3-5万元，农村及贫困地区全科医生的年收入就更加无法保障。

　　第二，全科医生的教学体系尚不健全，考核机制亟待优化。全科医生培养机制是全科医生制度实施的关键环节之一。依据2013年《湖南省全科医生规范化临床培养基地建设规划》，目前湖南省全省20个全科基地建设项目，计划建设总建筑面积17.5万平方米，计划总投资6.3亿元，已经全面启动建设施工，项目建设任务非常繁重。从培养能力来看，在建的20所全科基地的年培养能力为1864名。根据培养目标，无论从基地的数量还是培养能力与实际培养需求还有较大差距，必须加大全科基地建设的支持力度。实际上，全科医生的培养，除了基地建设的教学用房等硬件设施，课程体系、教学方法等培养机制建设也非常重要。我国社区卫生服务起步较晚，对全科医生的培养没有形成一套完整的高等医学教育体系，医科院校有全科医学专业或全科医学系的很少，全科医生的培养方案等方面涉及全科医生的培养质量，还需要继续优化。关于全科医生的考核机制，卫生部1999年颁发的《全科医师规范化培训试行办法》第9条规定：“第一、二阶段培训结束，由各培训基地组织阶段考核，考核内容包括政治思想、职业道德、理论知识、临床技能等；第三阶段培训结束，由各省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织对培训内容进行全面、综合考试、考核。”目前来看，这一条款较为简单、粗略，无法为培养合格、优秀的全科医生提供制度保障，我省需要借鉴其他省市的经验，制定具体的全科医师规范化培训标准、全科医师规范化培训基地标准，才能确保全科医生的培养质量。

　　三、我省全科医生制度建设的对策

　　目前，我国国内已有不少省市正在出台相关政策措施，积极推进全科医生制度，收到了良好的实际效果。其中的经验值得我省借鉴。

　　第一，制定《湖南省全科医生特设岗位实施方案》，建立全科医生的特殊薪酬体系。全科医生制度实施的最大难点，是目前全科医生的待遇太低，无法吸引合格的全科医生下沉到基层医疗卫生单位。为了解决这个问题，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出：“建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。”当前，我国其他省市正在积极采取改革措施提高全科医生的薪酬标准，确保全科医生制度的全面实施。譬如，深圳市罗湖区提出，要将全科医生的薪酬将提高到专科医生的1.5～2倍，还有配套补贴，并且2015年底用30万元以上年薪招聘优秀全科医生，千余人报名，其中不乏知名大医院的专家教授。此外，深圳市罗湖区还建立了全科医生到市县医院的轮岗机制。全科医生每年有3个月时间在医院科室轮岗，这样就可以接触到更多更复杂的病例，全面提高诊疗水平。我省可以借鉴其他省市的经验，在《湖南省开展全科医生特设岗位计划试点工作实施方案》基础上，正式颁布《湖南省全科医生特设岗位实施方案》，明确规定全科医生属于县市医院设置的特岗，其薪酬是县市医院专科医生平均收入的1.5～2倍，年薪不得低于5万元，保障全科医生每年有3个月时间到县市医院轮岗。建立基层医疗卫生单位全科医生的正常退出、职称职务晋升等机制，健全全科医生的养老等社会保障制度，确保其能够安心在基层工作。

　　第二，依托中南大学湘雅医院等单位，设立全科医学师资培训基地与全科医学研究基地。全科医师规范化培训应包括以下核心能力培养：诊断与处理常见疾病与病患的能力、处理个人问题方面的能力、处理家庭问题方面的能力、处理社区工作方面的能力、处理社会与伦理学方面的能力、自我与事业发展的能力、预防与服务的观念、协作与合作的能力、与病人沟通的技巧（以使建立良好的医患关系）等。依据国家卫计委颁发的《全科医学师资培训实施意见（试行）》，各省级卫生行政部门（含中医药管理部门，下同）负责制订本地区培训规划和实施计划，落实本地区全科医学师资培训工作。区域性国家级全科医学师资培训基地主要负责区域内的骨干师资培训，对区域内各省级师资培训基地教学质量进行指导和监督。为了促进全科医学的发展，建议我省成立专门的全科医学师资培训基地与全科医学研究基地，开展全科医生培养的研究课题，从课程设置、教学方法、教材编写等方面探索中国全科医生培养的方法和途径。中南大学湘雅医院与国外著名医科大学在全科医生培养等方面建立了良好的合作交流机制。我省可以依托中南大学湘雅医院、省人民医院等省内有师资培训能力的医院，设立“湖南省全科医学师资培训基地”与“湖南省全科医学研究基地”，在全科医学的师资培训、对外交流、合作等方面，为中国全科医生制度建设提供理论支撑，引领“健康中国”建设新潮流。

　　第三，制定《湖南省全科医师规范化培训标准》等文件，加强全科医生实践基地和全科医生培养基地建设。全科医生实践基地的医院应设立全科医学教研室，并拥有相当数量的全科医学专业带教老师负责学员指导、教学安排、协调及考核工作。院内各轮转科室带教的医生也须接受过全科医学知识的培训,理解和尊重全科医学,愿与全科医生合作,这样才能保证学员在相应的科室间完成以培养全科医生为目的的各临床学科基本技能训练,鼓励学员坚定全科医学的选择。针对全科医疗教学实践的特殊要求,我省还需要尽快建立以社区卫生服务中心、乡镇卫生院和专业公共卫生机构，甚至有条件的私立基层医疗机构为依托的全科医师实践基地。从实践情况来看，全科医师规范化培训的临床科室轮转基本能顺利进行,但是是社区实践环节容易忽视。因此，全科医师培训中应注重全科医师的社区实践。政府应重点培育与规范建设一批社区医院与社区卫生服务中心作为全科医师实习教学基地，这样也有利用学生熟悉各医疗机构的同为病人服务的关系及双向转诊的程序。为此，我们建议我省相关部门尽快制定《湖南省全科医师规范化培训标准》、《湖南省助理全科医师规范化培训标准》、《湖南省全科医师规范化培训基地标准》等规范性文件。为了保证全科医生的培养质量，《湖南省全科医师规范化培训标准》应该明确规定：“学员在2年培训结束时，过程考核合格者，须参加湖南省卫计委规定的统一结业考核。考核内容包括基本理论、基本技能和综合能力等”；等等。